赵振刚医生的科普号

今日问题：利妥昔单抗治疗 IgG4-RD 的两种方案是指哪两种？ 文中见答案。 IgG4 相关性疾病（IgG4-RD）是一种免疫相关的全身性疾病，除胰腺外，胆管也是经常受累的靶器官之一（主要表现为硬化性胆管炎）。来自日本的 Zen 等就 IgG4 相关性硬化性胆管炎（ISC）的进展进行了系统综述，发表于近期的 J Gastroenterol 杂志上。 IgG4-RD 的胆胰表现 IgG4-RD 可出现多个器官受累，以胰腺炎（1 型自身免疫性胰腺炎）最为常见（60% 左右），其次为涎腺炎（34%）、间质性肾炎（23%）、泪腺炎（23%）和主动脉周围炎（20%），95% 以上的 IgG4-RD 患者至少出现上述表现中的一种。胆管受累居第 6 位（13%），主要见于胆总管胰腺段及下段，近端胆管（肝门部胆管及肝内胆管）受累可能性相对较小。 ISC 的发生与 1 型自身免疫性胰腺炎（AIP）密切相关，单独的下段胆管 ISC（不合并胰腺炎）十分罕见，提示胆总管下段受累可能与胰腺炎症浸润有关。 临床特征 与传统的自身免疫性疾病不同，ISC 在男性中更常见（男女比例 4：1），90% 以上的患者在 60 岁以后被诊断为 ISC。约 20% 的患者合并哮喘、鼻窦炎、药物过敏等过敏性疾病，15% 的 IgG4-RD 患者合并甲状腺功能减退和/或桥本氏甲状腺炎。 ISC 患者通常表现为梗阻性黄疸，尤其是合并胰腺炎者。对于多器官受累或出现非特异性腹痛的患者而言，胆管受累常在影像学检查中不经意间发现，因而与原发性硬化性胆管炎（PSC）不同，后者常在晚期出现肝硬化时才被发现。 血清 IgG4 升高是诊断 ISC 敏感性及特异性最高的实验室检查。其他血清学异常包括：IgG 升高（～60%）、高γ-球蛋白血症（～50%）、抗核抗体阳性（～40%）、嗜酸性粒细胞和/或 IgE 升高（～30%）及类风湿因子升高（～20%）。抗线粒体抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体阳性并不常见。 影像学检查 影像学检查是诊断 ISC 的重要手段，包括超声、CT、磁共振（MR）、经内镜逆行性胆管造影（ERC）、胰管内超声（IDUS）及经口电子胆道镜（PVCS）等。根据胆道狭窄的程度及部位不同，ISC 的影像学表现可与 PSC、胆管癌及胰腺癌相似。 1. 超声 由于 ISC 主要表现为黄疸，大部分患者首先进行超声检查来判断是否存在胆道梗阻。 2. CT/MR 一旦怀疑胆管狭窄，CT 及 MR 有助于明确胆胰系统的异常（图 1）。磁共振胆管成像（MRC）能提供更多信息，不但包括胆管狭窄的部位、分布及程度，使用增强 MR 还能发现胆管壁增厚及强化异常等情况。 合并 AIP 的患者，其胰腺的影像学检查常具特征性（弥漫性肿大、胰腺周围「胶囊样」包壳、主胰管不规则狭窄），此时，应首先关注胰腺改变。此外，CT/MR 还有助于发现腹部其他受累器官（肾脏、主动脉、淋巴结等）的改变。 支持 ISC 的影像学改变有：多处局灶性胆管狭窄，胆管壁显著增厚（平均厚度达 4.9 mm），外缘光滑，管腔变窄，动脉晚期及延迟期表现为均质强化，同时存在胆囊壁增厚，而无血管浸润。 如狭窄呈非对称性、长度大于 12 mm、边缘模糊不清，且存在静脉期强化，则更支持胆管癌。当 ISC 同时出现肝内及肝外胆管受累时，需与 PSC 鉴别，更支持 ISC 的证据为：多处局灶性狭窄，胆管壁呈单层增厚，长度大于 2.5 mm，胆管改变呈连续性，胆囊壁弥漫性增厚，无肝脏实质改变。 案例 1. 近端 ISC 并 AIP：A 为增强 CT 显示肝门部周围胆管管壁增厚、强化（黑色箭头）及胰头周围条纹征（白色箭头）；B 为 MRC 显示肝门部周围胆管严重狭窄伴上方胆管扩张（粗箭头），远端胆管局灶性狭窄及主胰管不规则狭窄（细箭头）。 案例 2. 近端 ISC 合并 AIP：C 为增强 CT 显示肝门部周围胆管管壁增厚、强化；D 为增强 MRI 示肝内及肝外胆管管壁增厚、强化（细箭头），远端胆管局灶性狭窄（粗箭头）。 案例 3. 不合并 AIP 的 ISC：E 为 MR 示肝外胆管长节段性狭窄（箭头）；F 为增强 MR 示肝外胆管管壁弥漫性增厚（箭头） 3. ERC ERC 在展现管腔病变时优于 MRC，但前者为侵袭性检查，且存在术后胰腺炎风险。ISC 的特征性表现为汇合处狭窄后方出现胆管扩张（>10 mm），而 PSC 的表现则为带状狭窄，串珠样改变、分支呈截断样改变及憩室样外翻改变。 4. IDUS IDUS 检查中，ISC 表现为胆管壁呈等回声、环周性增厚，边界光滑，上述改变既可出现于狭窄区，又可出现于非狭窄区及胆囊壁，超声内镜也能有相同发现。值得注意的是，上皮内胆管癌亦可出现类似表现。 5. PVCS ISC 常见表现为血管迂曲扩张，但无局部扩张改变，后者是和胆管癌鉴别（可出现血管局部扩张）的重要指标，此外，经 PVCS 活检也有助于鉴别诊断。 病理学检查 ISC 的主要病理表现为透壁性纤维炎性改变，自黏膜层至浆膜下均匀分布，但不累及上皮细胞及周围腺体。浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞及浆细胞，有时可出现嗜酸性粒细胞，几乎不出现中性粒细胞、脓肿及坏死。 即便是急性发病的患者，也可出现纤维化改变。其中一种特征性的纤维化改变称为席纹样纤维化，即胶原纤维呈不规则席纹样排列。纤维炎性改变在静脉中尤为显著，可出现闭塞性静脉炎，有时炎症也可沿神经分布（图 2）。 免疫组化可见大量的 IgG4 阳性浆细胞，诊断 ISC 的标准为：手术标本 IgG4 阳性浆细胞>50 个/高倍视野，活检标本 IgG4 阳性浆细胞>10 个/高倍视野，IgG4 阳性浆细胞与总的 IgG 阳性浆细胞的比值>40%。 ISC 主要累及较大的胆管，约 30% 可累及小的分支胆管。小胆管的病理通过肝穿刺活检获得，表现为：汇管区扩张，伴大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，肝穿刺活检标本中，可出现中性粒细胞浸润；汇管区周围可出现特征性的席纹样纤维化。 图 2. ISC 的病理表现。A 为大体标本示胆管弥漫性狭窄；B 为完整的上皮下大量浆细胞浸润；C 为胶原纤维呈席纹样改变；D 为淋巴浆细胞性静脉炎（箭头），为闭塞性脉管炎的早期征象；E 为免疫组化示大量 IgG4 阳性浆细胞；F 为免疫组化示大量 M2 型巨噬细胞 诊断标准 目前 ISC 的诊断标准有两种：HISORt 标准（最初为 1 型 AIP 设计）和日本专家提出的另一种标准，两者之间尽管存在细微差别，但大体一致。由于 95% 的 ISC 患者合并 1 型 AIP，且 IgG4 相关性胰腺炎比 ISC 容易诊断，在这些病例中，其诊断主要围绕胰腺炎进行。 对于未合并胰腺炎的患者，血清 IgG4 升高及影像学检查并不能作为充分的诊断依据，需考虑其他器官是否受累及进行组织病理学检查（图 3A、B）。如若病理亦无法给予明确诊断，可以在排除恶性病变后尝试采用糖皮质激素治疗。 鉴别诊断 1. 胆管癌 胆管癌是诊断 ISC 需首先鉴别的疾病，血清 IgG4 常不能完全定夺，当影像学检查也无法鉴别时，需考虑胆管活检及细胞学检查，有时甚至需要试验性糖皮质激素治疗，如治疗 2～3 周后，影像学无明显改善，则应重新思考 ISC 的诊断是否正确。 2. PSC PSC 患者通常小于 40 岁，且常合并炎症性肠病，尽管胆管造影有助于明确，但病理检查更具说服力。与 ISC 的透壁性纤维化炎症不同，PSC 主要以黏膜损伤为主，表现为溃疡和黄色肉芽肿。闭塞性脉管炎和席纹样纤维化支持 ISC，中性粒细胞浸润和纤维素性胆管腔闭塞更支持 PSC，且 ISC 中 IgG4 阳性浆细胞数量及比例均明显高于 PSC（图 3C、D）。 3. 滤泡性胆管炎 滤泡性胆管炎是另一种淋巴浆细胞性胆管炎，极其罕见，患者几乎无自身免疫相关的血清学改变或其他器官受累。病理学有助于明确，滤泡性胆管炎通常影响肝门周围胆管，其特征性表现为胆管中心的炎症伴淋巴滤泡形成（图 3E），纤维化程度明显低于 ISC。其对激素治疗效果尚不明确。 4. 粒细胞上皮浸润的硬化性胆管炎（GEL） GEL 是 2 型 AIP 的特征性表现，胰管上皮细胞见大量中性粒细胞浸润，最近有报道表明也可出现于胆管，特别是儿童患者。激素治疗有效，胆管上皮出现大量中性粒细胞浸润，导致上皮形态不规则（图 3F），其他特征包括胆管周围存在向心性纤维化。 5. 非 IgG4 相关性炎性假瘤 肝脏炎性假瘤分为两类：IgG4 相关性（肿块型 ISC）和非 IgG4 相关性（纤维细胞型炎性假瘤），后者主要位于肝脏实质，呈结节性改变，组织学表现为广泛的黄色肉芽肿反应，尽管 IgG4 可上升，但 IgG4 阳性浆细胞比例

2012年，日本腹部急诊医学协会协同其他四个学会起草拟制定急腹症（本稿不涉及创伤后急腹症）初级治疗实践指南。经过三年的努力，指南终版终于杀青，于2015年12月在线发表于Jpn J Radiol杂志上，全文36页。本指南共提出108项问题，对应产生113项推荐意见，是目前全球最全最新的急腹症初级诊治指南。急诊医学资讯邀请浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科张斌医师对指南进行了翻译和整理。 作者：浙二急诊 张斌 来源：医学界消化频道二次发稿 原载于“急诊医学资讯”微信公众号 1.定义 系指腹内病理变化，也包括腹外、胸部、全身病理变化所引起，起病

什么样的要切？ 临床上，结肠息肉的切除要充分考量成本－收益比，同时由于息肉切除术存在着出血、穿孔等风险，因此切除息肉要遵循一定的路径和原则，使患者从中最大受益，切息肉前首先要判定息肉的病理特点。 经过日本内镜界的努力与探索，根据息肉在 NBI（窄带成像技术）下表现出的三个特征（颜色、血管结构、表面结构），推出了能客观预测息肉微血管表型的 NICE 系统和 CP 系统，各系统均分三个等级，方便了记忆。NICE 分型在非放大下即可完成，简单、易行，易于推广（表 1）。 CP 系统需具备放大内镜才可完成，技术要求也较高，需要对术者较长的培训。根据有无网状毛细血管来区分肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，根据网状毛细血管的密度、形态等特性区分低级别瘤变和高级别瘤变/润浸性癌（表 2）。 尽管 CP 在区分 SM 癌浸润深度的敏感性上与色素内镜联合放大内镜相当，但准确性和特异性较低，因此当怀疑为 SM 癌时，有条件时加做色素染色进一步判定。 表 2. 结直肠病变的毛细血管分型（Sano 分型） 要怎么样切？ 日常结肠镜检查中 80%～90% 的息肉小于 1 cm，且几乎无进展期癌可能，常规的息肉切除术即可完成。对于微小息肉（直径小于 0.5 cm）而言，其腺瘤率仅为 20%，目前对于此类息肉，尤其是位于直肠和乙状结肠的增生性息肉，最近指南提出，可做随访处理，不予切除，而上述观点在中国的临床实践中却少见实行。 此外，5% 的息肉形态呈扁平状或侧向生长，直径在 2 cm 以上，伴或不伴恶性成分，此时需要一些内镜的高级息肉切除技术来完成，如 EMR、ESD 及其变种术式，甚至追加或直接寻求外科手术。下面我们一起来看各种不同息肉切除方法。 1. 冷/热活检钳除法 简单易行，回收病理简单，适用于对微小息肉的切除，但对 4～5 mm 息肉可能存在着切除不完全的问题。热活检在冷活检基础上，通过以高频电流，可以对残余病变灼除及对创面进行止血处理，但应注意避免电凝过度对肠壁浆膜层的损伤，甚至出血、穿孔等并发症。 操作过程中应夹住息肉头端，适当上提，与肠壁保持适当距离，当息肉蒂部出现发白（富士山征）时，停止电凝，钳除病变。应注意是，切除息肉不易过大，否则会造成通电时间延长，增加全层损伤的风险（图 4）。 2. 冷/热圈套切除法 适用于不同大小隆起型病变（Ⅰp 型、Ⅰsp 型）以及小型 (2 cm），除以上注意事项外，应采用热圈套方式切除，切除前应通过调整体位方式，使息肉在重力作用下，充分暴露蒂部，易于切除（图 7），切除过程中病变应避免接触肠壁，以免形成闭合回路，灼伤肠壁（图 8、图 11D）。 切除中采用凝-切-凝的方式，减少出血风险。部分较大息肉，可采取分块切除方式，降低操作难度，但此法不利于病理评估（图 8）。 大型Ⅰp 型息肉若蒂部较粗，则可能含粗大滋养血管，切除后极易出血。可在圈套切除前后采取一些预处理措施。对于蒂部较长者可预以尼龙绳或钛夹夹闭近肠壁侧蒂部，而后行圈套切除（图 9-10），此法相对安全，降低切除后出现不可控出血的风险。 需要注意的是，圈套时应尽量操作视野清晰，避免将尼龙绳或钛夹一并套入，造成息肉无法切除或电凝综合症（图 11）。因此，术中应避免切除时电凝时间过长（非蒂部较粗原因），术后及时检查残端及周围黏膜有无损伤、出血，对疑似透壁性损伤和穿孔应追加钛夹封闭。 7.2 APC APC 因具有安全高效、术后愈合快特点，常用于息肉的辅助治疗。对一些不能或不易圈套切除的扁平或宽基息肉，因其凝固深度自限性和氩离子流自动搜索病变及全方位性，使得治疗得心应手（图 22-23）。 需要注意是，氩气束本身有一定气流冲击力，在特殊情况下（如烧灼面积过大或肠壁组织脆弱），则有穿孔危险。因此，治疗时，喷头与息肉保持一定距离（2 mm）, 术中不应过度充盈肠腔，对喷凝时间较长的较大广基息肉, 不能长时间固定一处喷凝，必要时可黏膜下注射使热损伤范围局限于黏膜层，减少穿孔概率。 其它应遵循的原则 内镜下结肠息肉切除方法多种多样，可根据息肉特点、部位、术者技术水平和现有设备选择合适的方法。同时，息肉的切除也遵循着共同的原则，需要我们尽量去遵循，才能保证医疗过程安全有效，患者从中受益。 1. 治疗方案的预设定，是息肉治疗（尤其是大息肉）顺利完成的关键。对复杂息肉，治疗前要选择好相应切除方法，与护士和麻醉师等工作人员及时沟通，预备好治疗器械，条件允许可在高级术者指导下完成，可防止各种手术意外。 2. 治疗时镜身保持良好「自由度」，是保证操作意向得以实现的前提，进镜时，严格按照「轴保持短缩法」，使治疗位置处于无袢状态，利于实施精准治疗。 3. 良好的操作视野，使治疗过程变得简单、安全。患者肠道在治疗前认真准备，避免应用产甲烷气体的甘露醇，术前确定好患者体位，利用重力作用使息肉暴露充分，常以病变位于肠腔残存液体对侧为佳。 术中为防止肠管遇到外界气体所致肠道痉挛现象，可常规给予解痉剂，有条件单位以 CO2 气体替代。重视透明帽的作用，其顶撑作用可展平黏膜，帽内空间在治疗中常起到「出其不意」效果（图 25）。 5. 适时总结，累积病例，形成科学的思维模式，方能迈上「高手」之路。 感谢本文创作过程中孙自勤主任、刘晓峰主任与魏志医生的指导帮助，感谢这些年来消化内镜中心的工作人员与我风雨同舟，更感谢网友们的支持和鼓励，让我坚定走下去，再接再厉！

7 月 28 日是世界肝炎日，今年的主题是：了解肝炎，立即行动。 我国 HBV 感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。6 岁以下儿童转为慢性感染的可能性最大。阻断母婴传播至关重要。 下面一起来学习一下乙型肝炎患者如何备孕，孕期应该如何管理吧。

嗜酸粒细胞性胃肠炎（EG）是一种罕见的、表现多样的、以嗜酸性粒细胞浸润胃肠道为特征的疾病，根据受影响的胃肠道以及受累的程度有不同的临床表现。 迄今已有百余篇文献报道，大部分是以单个病例或者病例系列的形式报道，来自山东大学齐鲁医院的李延青教授等从流行病学、病理生理、病理、临床表现、实验室检查以及治疗等多个方面对嗜酸性粒细胞胃肠炎进行了系统综述，在线发表于近期的 Journal of Gastroenterology and Hepatology 杂志上。 下面从上述几个方面为大家总结如下。 流行病学 已有的病例报道认为 EG 可见于从婴儿到老年人的任何年龄段，以 30~40 岁男性最为多见。Guajardo 等报道在美国 EG 的发病率为 2.5/10 万，男女比例为 1.2：1。Kinoshita 等报道日本 EG 的发病率是美国的 5.5 倍，男女比例为 1.2：1。然而准确的发病率尚不明确。 病理生理学 嗜酸性粒细胞浓度最高的部位是盲肠和阑尾，并参与了胃肠道黏膜免疫系统的构成。嗜酸性粒细胞数量的增加见于多种炎症过程，包括寄生虫感染和过敏性疾病。 活化的嗜酸性粒细胞产生和释放具有高度生物活性的炎性介质，如嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP），嗜酸性粒细胞来源神经毒素（EDN），嗜酸性粒细胞过氧化物酶（EPO）和主要碱性蛋白（MBP），进一步参与疾病的发生。 病理学 最近的一项研究建议具有以下特征的患者可诊断为「组织学嗜酸性胃炎」：1. 胃活检显示平均密度＞127 个嗜酸性粒细胞/mm2（或＞30 个嗜酸性粒细胞/高倍视野），至少 5 个独立高倍视野；2. 没有已知原因的嗜酸性粒细胞增多症（例如，幽门螺杆菌感染、克罗恩病、寄生虫感染、血液或淋巴系统疾病）。 分类及临床表现 EG 根据累及位置及累及深度，可有不同的临床表现。最常受累的器官是胃和十二指肠，也可累及从食管到直肠的整个消化道。许多患者曾有哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎或者食物/花粉过敏等病史。 EG 的临床表现没有特异性且多种多样，其中腹痛、恶心、呕吐是最常见的临床表现。有些儿童及成人甚至可以表现为生长迟延或停滞、青春期推迟、停经等。 根据临床表现以及嗜酸性粒细胞的浸润胃肠壁的深度，Klein 等将其分为 3 型： 1. 黏膜为主型 最常见，以黏膜及黏膜下浸润为主，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻、出血、贫血、蛋白丢失性肠病、吸收不良以及体重减轻。 2. 肌层为主型 较常见，以浸润肌层为主，主要表现为肠壁增厚、肠道或幽门梗阻，胃和十二指肠是最易受累的部位。 3. 浆膜为主型 最少见，富嗜酸性粒细胞的炎性浸润遍及消化道壁全层，到达浆膜层。嗜酸性粒细胞性腹水为此型的特征性表现，糖皮质激素治疗有效。 浆膜为主型预后相对较好，没有持续的慢性病程，相反，黏膜为主型主要表现为慢性病程，肌层为主型则较易复发。 尚有其他较少见的临床表现，如继发于 EG 的胰腺炎（嗜酸性粒细胞浸润十二指肠造成胰管堵塞或壶腹部/壶腹周围的水肿、纤维化及变形）、急性肠梗阻（糖皮质激素治疗有效，多数不需要外科手术治疗）、十二指肠溃疡（糖皮质激素治疗有效，PPI 效果不佳）、十二指肠穿孔（需紧急外科治疗）、膀胱炎、肝功能障碍等。 诊断 准确的诊断需要典型的消化道症状，同时病理提示嗜酸性粒细胞浸润，同时排除引起嗜酸粒细胞增高的其他疾病，如寄生虫感染、药物副作用、炎症性肠病、结缔组织病、淋巴组织增生等。 因此，病史、实验室检查、内镜及影像学结果有助于 EG 的诊断。 1. 实验室检查 伴有消化道症状的外周血嗜酸性粒细胞计数为 EG 的诊断提供了有用的线索，但对于诊断及评估疾病活动性并不可靠。 较常用的皮肤点刺试验阳性以及血浆 IgE 水平的增高见于部分 EG 患者，但同样见于寄生虫感染或者食物过敏的患者。 因此血浆 IgE 水平、放射变应性吸附法以及较常用的皮肤点刺试验不是 EG 的特异性指标。 有研究表明 EG 患者粪便 ECP、血浆 ECP、EDN 水平较溃疡性结肠炎及克罗恩病患者增高。有报道称 2 型巨球蛋白在 92.8% 的 EG 患者中增高，为 EG 的诊断提供了的线索。 2. 影像学及内镜检查 2/3 的患者影像学表现多变且无特异性。 黏膜为主型主要表现为非特异性的弥漫或局部黏膜增厚，还包括息肉、溃疡以及胃肠腔狭窄。 胃肠腔的狭窄、梗阻、坚硬或动力障碍等多见于肌层为主型。 而腹水多见于浆膜为主型。 由于嗜酸性粒细胞往往浸润多层，以上影像学表现常常共存。 半数患者内镜下表现正常，最常见的胃十二指肠异常表现是黏膜红斑，其他表现还包括黏膜充血、增厚、质脆、粗糙、白斑、表浅溃疡或小结节等。 有研究报道内镜下相对正常或者影像学表现正常的黏膜，病理检查结果提示嗜酸性粒细胞浸润，而以上提到的黏膜病变并没有嗜酸性粒细胞浸润。因此，强烈建议对异常及相对正常的黏膜进行多点活检，特别是在十二指肠降部。 如果浸润集中于黏膜下层或者浆膜层，活检往往为阴性。若临床表现或影像学高度怀疑 EG，可行全层活检。 治疗 对于 EG，目前仍没有统一的治疗方案。目前的治疗主要基于已有的病例报道，主要有饮食治疗、激素治疗或其他药物治疗。如果存在穿孔或梗阻，需要转至外科行手术治疗。有研究推荐首先避免接触过敏原，无效则采用糖皮质激素治疗（包括局部用药和系统性用药）。 1. 饮食疗法 推荐剔除饮食、元素饮食。剔除饮食目前主要是经验疗法，首先剔除最常见的 6 种食物过敏原（牛奶、大豆、鸡蛋、小麦、花生/坚果、海鲜/鱼类）。元素饮食旨在去除所有存在过敏蛋白的饮食，也有报道去除氨基酸的元素饮食治疗有效；但花费贵、口味差、饮食限制过多造成的生活质量下降等缺点限制了它的应用。 2. 药物治疗 对于浆膜为主型，糖皮质激素的治疗效果最佳。应用较多的是强的松、布地奈德。 强的松（0.5~1 mg/kg）应用在 2~14 天内可获得显著的症状缓解，一旦症状得到控制，强的松用量可在 2 周以上的时间内逐步减量至停用。然而激素依赖型患者在激素减量或停止后复发，需要恢复初始剂量，并以最小需要量长期维持，同时布地奈德可以作为替代疗法用于维持治疗。 许多患者使用布地奈德（9 mg/d）可达到症状缓解，但更推荐 3~6 mg/d 长期维持治疗。与强的松相比，布地奈德有相似的疗效，更好的安全性。尽管激素治疗效果良好，但应重视长期应用引起的副作用。 3. 其他药物治疗 这部分治疗证据主要来自单个病例报道或小型病例系列，因此其实用性有待进一步证实，但仍为将来的治疗提供了新思路。目前，主要有肥大细胞膜稳定剂（色甘酸二钠 200 mg 3/日，酮替芬 2~4 mg/d）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特 10~40 mg/d）、抗白介素-5、抗组胺药、粪菌移植等。 4. 手术治疗 肌层为主型可因嗜酸性粒细胞浸润造成肠壁增厚及肠腔狭窄而表现为肠梗阻。大部分患者应用糖皮质激素治疗后可缓解，然而临床上一部分患者是在外科手术后病理活检才诊断嗜酸性粒细胞性胃肠炎，因此，临床医师应重视 EG，及时诊断，避免不必要的手术。对于穿孔患者，常需手术修补。为了防止并发症及疾病再发，积极随访、合适的饮食和药物治疗必不可少。 自然病程 1. 单发：单次发作，症状＜6 个月； 2. 复发：至少发作 2 次，期间没有症状及活检无嗜酸性粒细胞浸润； 3. 持续病程：持续肠道症状> 6 个月，无缓解。 总结 EG 是一种罕见的异质性疾病，目前许多问题仍有待解决。迄今，还没有标准的诊疗指南，临床鉴别诊断尤其必要。此外，虽然糖皮质激素为主的治疗有显著的效果，但其长期应用所致的严重副作用不容忽视。 因此，需要大规模、高质量的研究进一步探讨 EG 的流行病学及病生机制，完善诊疗标准，评估最佳治疗方案，验证其自然病程。 编辑：程培训

痛风病人应该吃多低嘌呤的食物，少吃中嘌呤的食物，不吃高嘌呤的食物，还要注意不要喝酒。 但很多痛风病人并不知道哪些食物的嘌呤含量高，哪些嘌呤含量低，通过下面的表，就可以很直观了解我们应该多吃哪些，少吃哪些了。 一、痛风患者可以吃的食物

近日，我们运用内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗了一例复杂的直肠侧向发育型肿瘤（LSTs）的病人。LSTs究竟是什么病？ESD又是什么新技术？ 来源：镜然天下v余金钟 作者：Dr.Yu LSTs是一种特殊类型的大肠腺瘤 大肠侧向发育型肿瘤（Lateerally spreading tumor，LST）的概念最早于1985年由日本学者工藤提出。是指起源于大肠粘膜的一类平坦隆起型病变，这类病变主要沿粘膜表面呈侧向浅表扩散，故称为侧向发育型肿瘤。实际是一种特殊类型的大肠腺瘤。它的定义包含三部分内容：1.直径大于10 mm，2.生长方式为侧向发展而非向深层垂直生长 3.形态包括颗粒性与非颗粒型。从定义便知：这是一种形态学命名，包括良性与恶性病变。LST好发于结肠及直肠，与大肠癌的发生密切相关，日本报道的癌变几率为8.4-52.5%。 评估：染色/放大内镜与超声内镜 染色/放大内镜使粘膜凹凸面积有无颗粒增生更加明显，便捷范围更加清晰。不但能帮助诊断，并可对其进行分类，并观察腺管开口，对其良恶性病变进行鉴别。放大染色内镜下腺管开口根据工藤分为5型。而LST的腺管开口，几乎均为IIIL（长腺管型）和IV型（脑回型），少数表现为IIIs（小腺管型）。表面LST均为肿瘤性病变，性质为腺瘤，多数为绒毛状，少数为管状腺瘤，一旦看见V腺管开口要警惕恶变发生。这些观察对于进一步处理是很有帮助的。 超声内镜检查对LST5主要帮助是帮助判断是否已恶变，恶变浸润范围对其治疗方法有极大参考价值。大肠壁在超声内镜下分5层，其第三层高回声是粘膜基层明显标志。如果已经恶变，范围在第一、第二层，说明是局限于粘膜层，一旦突破第三层，均说明有粘膜下层的侵犯。这对于决定手术还是内镜下治疗很有意义。 决策：手术还是内镜？ 由于LSTs癌变几率高，因此必须进行干预。采用什么方法干预？目前通常有两种方法，外科手术、内镜切除。由于大肠侧向发育型肿瘤（LST）生长方式的特殊性（侧向发展而非向深层垂直生长），因此多可通过内镜切除。对于良性的LST，应选择内镜切除；对于已经癌变的病灶，如仅局限于粘膜层，可通过内镜方法切除，如已经浸润至粘膜下层，内镜切除还是手术切除存在争议。一般认为，粘膜下层，即SM1，超声下在第三层粘膜肌以上，如活检钳咬提，粘膜下注射，有抬举征，内镜下空气变形试验，即在吸气时病变有变形太高征象，认为可在内镜下切除，其他均应手术治疗。因为一旦浸润粘膜下，可出现淋巴及血行转移，故需作根治性手术。 病理标本的取得：活检还是整块切除？ 但问题在于，术前的活检结果是否可靠？活检结果并不能代表整个病变性质，因为，LSTs癌变往往是灶性的。尽可能多、尽可能深的活检是提供准确率的选择，但是这会因为导致粘连，将给内镜切除术带来困难，同时还有引起肿瘤细胞扩散之担心。因此，目前的策略是，采用包括放大内镜、色素内镜、超声内镜等多种方法进行尽量准确的术前评估，如考虑为良性可能性大，或者即使有局灶癌变但是没有浸润，则首选内镜切除，根据内镜切术标本的病理结果，决定是否追加手术。如术后病理为良性，即为治愈，定期复查即可，如有局部癌变，但标本的切缘没有发现癌细胞，则不需追加手术。如果癌变，切缘有癌细胞，追加手术进行根治。 内镜切除方法：EMR还是ESD？ LST是非常平坦的肿瘤，用传统息肉摘除的方法无法切除，故在内镜下需做粘膜切除法（EMR）和粘膜下剥离术(ESD)。如果LST直径小于2 cm，均可采取内镜下EMR方法切除，大于2 cm可用ESD或分片粘膜切除法（EPMR）。因为LST往往病灶范围较大，切存在癌变可能，因此尽量采用ESD治疗。 ESD是内镜粘膜下剥离术，属于内镜下的微创手术。手术过程包括标记（有时可不做标记）、粘膜下注射，切开，剥离，创面处理。ESD可对病变作整块切除，能够彻底切除病变，提供准确的病理诊断。总体来讲，结直肠病变的ESD，整块切除率高，复发率较低。 风险与控制 ESD虽然是微创手术，但也存在固有的风险，主要是出血和穿孔。出血的预防，一是要在术前停用抗凝药物，二是在术中及时预处理血管，术中活动性出血均可通过电凝、止血钳等有效控制。对于迟发性出血，仍可及时通过内镜止血。穿孔的发生与病变的范围及深度有一定关系， 如果手术范围较大、创面较深，可用钛夹及尼龙圈套将创面完整缝合起来预防穿孔发生。对于已经发生的穿孔，也可及时通过上述方法进行创面闭合。总之，这些并发症均是可控的。

摘要目的: 探讨乙肝并发慢加急性肝衰竭的诱因及其转归.方法: 回顾289例乙肝并发慢加急性肝衰竭患者临床资料,对其病因、转归等进行分析. 结果: HBV活动及变异为乙肝并发慢加急性肝衰竭最主要诱因(占50.52%,)感染(非病毒性)、消化道出血、药物、腹泻、酒精、戊肝病毒分别占:24.57%、4.50%、4.15%、3.46%、2.42%、2.42%. 289例患者中226例接受了人工肝治疗, 总好转率为45.33%,死亡率为44.98%.结论: HBV活动及变异居乙肝并发慢加急性肝衰竭所有诱因之首,乙肝基础上的HEV、HBV活动及变异、自身免疫性肝病诱发的慢加急性肝衰竭好转率高于肝癌诱发慢加急性肝衰竭好转率, HBV YMDD变异后HBVDNA水平增高.

2016-09-11 tiancai_erbao 消化时间 本文给大家简要的介绍一下究竟什么是功能性消化不良（FD），以及该如何进行正确的诊治。 临床表现 FD 是一组临床综合征，主要表现为上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、食欲不振等症状。上述症状可持续亦可表现为反复发作，在病程中，症状也可能发生变化，是消化科最常见的一种非器质性胃肠病。 1. 早饱：进食后不久即有饱腹感，导致饮食摄入减少； 2. 上腹胀：多发生于餐后，可呈持续性或表现为进餐后加重； 3. 常伴有嗳气、反酸，但恶心、呕吐不常见； 4. 部分患者同时存在睡眠欠佳、头痛等精神症状，或具有焦虑、抑郁情绪。 诊断 该病诊断是一种排他性诊断，主要遵循罗马 III 标准。诊断要点如下： 1. 具有一项或多项引起患者不适的症状：餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等； 2. 无器质性疾病可以解释上述症状； 3. 诊断前 6 个月出现症状，一年中症状存在时间累积超过 3 个月； 4. 对于存在消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等「报警症状和体征」的患者，需进行彻底检查以找到病因。 5. 对于年龄小于 45 岁且不存在「报警症状和体征」者，可通过三大常规、肝肾功能、腹部 B 超等基本检查辅助诊断。也可给予诊断性治疗 2～4 周，治疗无效且消化不良症状进行性加重的患者需进一步检查明确病因。 分类 根据症状是否与进餐相关可以分为两大类： 1. 餐后不适综合征（PDS）：消化不良症状与进餐有关，多表现为早饱及餐后腹胀； 2. 上腹痛综合征（EPS）：为非进餐性相关消化不良，症状主要表现为上腹痛或上腹烧灼感。 病理生理机制 1. 传统观点认为 FD 的发病与胃排空延迟、餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性相关； 2. 幽门螺杆菌感染：H.pylori 感染造成胃泌素及胃促生长素分泌紊乱、十二指肠酸敏感性增加、胃动力受损均可导致 FD 的发生，且研究表明根除 H.pylori 可使 FD 症状得到长期缓解； 3. 一般感染：消化道低度炎症引起消化道黏膜屏障功能障碍，使得消化道对酸和脂肪的敏感性增加，进一步影响脑肠轴反射，引起胃肠动力障碍。胃肠炎可引起 FD 或 FD 合并 IBS。当感染累及胃和近端小肠时，多引起 FD，而当感染累及远端小肠或结肠时，多表现为 IBS。当感染累及全消化道时则可能出现 FD 和 IBS 重叠综合征。 4. 十二指肠炎症，特别是嗜酸性粒细胞增多可引起 FD； 5. 食物不耐受、过敏、高脂饮食等也可导致 FD 的发生； 6. 社会心理因素，特别是焦虑，与 FD 的发病显著相关。 一般，餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性、胃排空延迟等多引起 PDS，而 H.pylori 感染、脑肠轴反射异常、消化道酸暴露、消化道感染等与 EPS 相关。 治疗 FD 的治疗主要是对症治疗，用药以经验性为主，治疗中主要遵循综合治疗和个体化治疗原则。 1. 安慰剂：安慰剂治疗可使 30% 左右的患者 FD 症状获得缓解； 2. 促胃肠动力药物：促胃肠动力药物可使 60% 左右的 FD 患者获益。但甲氧氯普胺治疗效果不确切且存在一定的副作用，并不推荐用于 FD 的治疗。 3. H.pylori 根除治疗：H.pylori 根除治疗效果优于安慰剂组，尤其可以使 EPS 型患者获益； 4. 抑酸治疗：抑酸治疗主要包括两种药物，质子泵抑制剂和 H2 受体阻断剂。临床研究表明，质子泵抑制剂可使反流型患者获益，但对于动力障碍型患者疗效不显著，而 H2 受体阻断剂与安慰剂治疗相比无明显优势。 5. 胃粘膜保护剂：包括铋剂在内的胃粘膜保护药物并无显著优于安慰剂的治疗效果。 6. 抗抑郁/抗焦虑药物：因脑肠轴功能失常参与 FD 的发病，所以抗抑郁药物可能对 FD 症状缓解有效，而研究也表明抗抑郁治疗对 FD 治疗的效果优于安慰剂。使用抗抑郁治疗药物时，优先选用三环类抗抑郁药物，而非 5-HT 再摄取抑制剂或去甲肾上腺素再摄取抑制剂。 因社会心理因素对 FD 的发病具有一定的作用，而现有的药物 FD 治疗效果有限，所以针对 FD 的治疗不能忽略一般性治疗，如向患者解释该病为非器质性病变，不影响寿命，减轻患者的紧张、焦虑情绪。指导患者改善生活习惯，避免暴饮暴食，规律进食，减少高脂肪食物摄入等。对于 FD 初诊患者可遵循下图的诊疗流程（图 1）。 难治性 FD 的处理原则 1. 在质子泵抑制剂使用无效后给予 H2 受体拮抗剂仍可能获得症状缓解； 2. 药物联合心理治疗可能具有一定的效果； 3. 若采用上述策略后，患者主诉仍为疼痛，可考虑给予足量的三环类抗抑郁药、抗焦虑药物联合抗抑郁药物、抗抑郁药物联合普瑞巴林或加巴喷丁，但不推荐使用阿片类药物。 编辑：张跃奇

2016年4月，欧洲肝脏研究学会(EASL)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)以及欧洲肥胖症研究学会(EASO)共同发布了非酒精性脂肪性肝病的管理指南，旨在为非酒精性脂肪性肝病的诊断，治疗以及随访提供临床指导。 该项指南广泛检索了PubMed中的数据(至2015年4月)。最终的推荐意见根据证据质量水平和推荐强度进行分级(表1)。本文旨在提供实践应用，促进成人非酒精性脂肪肝的研究，以及儿科 NAFLD的具体参考。最终目的是改善NAFLD患者的护理以及对NAFLD重要性的认识，并提供循证学证据，以协助临床医生的决策过程。最终，指南制订出非酒精性脂肪性肝病的管理的多个推荐意见。现整理如下： NAFLD定义 非酒精性脂肪性肝病是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的、肝脏脂肪过度堆积的代谢应激性肝脏损伤。非酒精性脂肪肝包括两种预后不同病理不同的情况：非酒精性脂肪性肝病(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)；后者涉及广泛的疾病严重度，包括纤维化、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。 推荐意见1：存在胰岛素抵抗(IR)和/或代谢风险因素的患者(如，肥胖或代谢综合征(MetS))应接受NAFLD诊断程序(A1)。 推荐意见2：脂肪变性的个体应筛查NAFLD的次要原因，包括酒精摄入的详细评估。应始终考虑适量饮酒与脂肪肝代谢因素之间的相互作用(A1)。 推荐意见3：应识别可能与NAFLD共患的其他慢性肝脏疾病，因为共患疾病可能会导致更严重的肝损伤(B1)。 发病率与患病率 推荐意见4：所有脂肪变性的个体都应筛查代谢综合征(MetS)特征，独立于肝酶功能。所有肝脏酶学持续异常的个体都应筛查NAFLD，因为NAFLD是肝酶意外升高的主要原因(A1)。 推荐意见5：存在MetS特征的患者，通过肝酶和/或超声筛查NAFLD应成为日常工作的一部分。可在高风险个体人群(年龄>50岁，T2DM，MetS)中筛查晚期肝病患者(如，非酒精性脂肪型肝炎伴肝纤维化) (A2)。 发病机制：生活方式和基因 推荐意见6：不健康的生活方式在非酒精性脂肪肝的发生和发展过程中发挥了重要作用。饮食和身体运动习惯的评估是综合筛查NAFLD的一部分(A1)。 推荐意见7：携带PNPLA3 I148M 和 TM6SF2 E167K 变异的个体肝脏脂肪含量较高，发生NASH的风险升高。由于这些变异导致的NAFLD与胰岛素抵抗的特征没有系统关联。特定患者和临床研究可考虑基因分型，但并不作为常规推荐(B2)。 非侵入性诊断 脂肪变性 推荐意见8：超声(US)是诊断非酒精性脂肪肝的首选一线影像学诊断方法，它提供了更多的诊断信息 (A1)。 推荐意见9：当影像学工具不可用或不可行时(例如，大型流行病学研究)，血清生物标志物和得分可作为诊断脂肪变性的可接受的替代选择(B2)。 推荐意见10：肝脏脂肪定量评估只能通过H-MRS获得。该技术针对临床试验和实验研究具有价值，然而，其价格昂贵，临床情境中并不推荐(A1)。 脂肪肝，NASH 推荐意见11：肝活检诊断显示脂肪变性、肝细胞气球样变和小叶内炎症可诊断为NASH(A1)。 肝纤维化 推荐意见12：生物标志物和肝纤维化评分，以及瞬时弹性成像，都是识别低风险个体晚期肝纤维化/肝硬化个体的非侵入性诊断程序(A2)。联合使用生物标志物/纤维化评分和瞬时弹性成像可以提高诊断准确性，避免大量的肝穿刺活检诊断(B2)。 推荐意见13：临床实践中肝纤维化进展的监测依靠生物标志物/纤维化评分和瞬时弹性成像的联合使用，这一策略还需要验证(C2)。 推荐意见14： 使用血清生物标志物/分数和/或弹性成像识别晚期肝纤维化或肝硬化准确性较差，需要进行肝活检证实(B2)。 推荐意见15：针对特定的肝脏疾病进展高风险患者，应随访至少5年，并进行重复肝活检(C2)。 儿童NAFLD的非侵入性测试 推荐意见16：儿童肝纤维化的预测指标包括弹性测定法、声辐射力脉冲(ARFI)成像和血清生物标志物，上述测试均有助于降低肝活检次数(B2)。